急性骨髄性白血病（成人）きゅうせいこつずいせいはっけつびょう・Net plaza

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　1．急性骨髄性白血病とは

　2．症状

　3．診断

　4．病期

初発（未治療）時
（完全）寛解時
再発、または治療抵抗時

　5．治療

化学療法
放射線療法
造血幹細胞移植療法

　6．病期（ステージ）別治療

初発（未治療）時
（完全）寛解時
再発、または治療抵抗時

　7．治療の合併症・副作用と対策

正常白血球減少時の感染症
嘔気･嘔吐
貧血・血小板減少
脱毛
その他

　8．予後

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１．急性骨髄性白血病とは

白血病は、白血球が悪性腫瘍（がん）化して白血病細胞となり、血液または骨髄の中で増殖する病気です。骨髄とは、骨の中心部にある血液を造る場所のことです。白血病は一般的に臨床経過、または検査所見により、急性白血病と慢性白血病に分類されます。急性白血病は、白血病細胞の種類により、さらに急性骨髄性白血病（急性非リンパ性白血病）と急性リンパ性白血病に大別されます。わが国での急性白血病の発症頻度は人口10万人あたり約６人で、成人では骨髄性白血病が80％以上を占めます。

正常な骨髄は芽球という、いろいろな血液細胞（白血球・赤血球・血小板）に分化（未熟な細胞が成熟した細胞になること）する大もとの細胞を造っています。急性白血病はこの芽球が腫瘍化（がん化）した病気です。骨髄では腫瘍化した芽球（白血病細胞）のみで占められるようになり、正常な血液細胞がほとんど造られなくなります。腫瘍化した芽球は、もはや正常白血球に分化することはできません。そのため、全身の（末梢）血液でも正常な白血球、赤血球や血小板が減少し、白血病細胞が流出してきます。普通、血液には分化した細胞のみが存在するため、白血病細胞は容易に識別できます。血液検査で白血球数が正常、または減少することもありますが、このような場合でも多くの場合は白血病細胞が認められ、骨髄では白血病細胞が充満しているのが普通です。

白血病の原因はまだはっきりしていませんが、血液細胞の遺伝子レベルでの（多くの場合、後天的な）異常が原因となっていると考えられています。ある種の先天性の免疫不全症や、染色体（遺伝子）異常を伴う先天性疾患でも白血病が発生しやすいといわれています。また、放射線・抗がん剤なども白血病を引きおこす可能性があるといわれており、これらの治療を受けた後に発症した白血病を二次性白血病と呼びます。しかし、大半の場合は明らかな原因が不明なので、効果的な予防法も明らかではありません。

成人急性骨髄性白血病も他のがんと同じように、早期の全身状態が良好なうちに発見されれば、完全に治る可能性が高くなります。ただし経過が急激であるため、放置した場合は急速に進行します。化学療法や骨髄移植療法などの治療法は年々進歩していますが、血液専門家のいる病院での治療が必要ですので、白血病が疑われたらなるべく早く専門病院に紹介してもらうことが大切です。

２．症状

急性骨髄性白血病の症状は大きく分けて、正常の血液細胞を造れないための症状と、白血病細胞が増えたための症状とに分かれます。正常な白血球は細菌や異物に対して生体を守る働きがあり、赤血球は身体全体へ酸素を運搬します。血小板は出血を止める機能があります。急性骨髄性白血病になると、これらの正常細胞が減少し、以下の症状が出やすくなります。

正常白血球減少による症状

治りにくい感染症（口内炎、肺炎、尿路感染）、原因不明の発熱
赤血球減少（貧血）による症状

顔面蒼白、息切れ、動悸、全身倦怠感など
血小板減少による症状

皮下出血、粘膜出血、歯肉出血、消化管出血、性器出血、脳出血など

また、その他に白血病細胞の増殖により肝臓や脾臓が大きくなったり、骨や関節の痛みが出たり、歯肉がはれたり、全身に腫瘤（しゅりゅう：できもの）をつくったりします。しかし、急性骨髄性白血病のみに特徴的な症状はありません。上記のような症状が出てなかなか治りにくい場合は、ぜひ医療機関を受診して下さい。

３．診断

上記のような症状があった場合、まず血液検査（採血）を行い各種血液細胞を数え、異常細胞の有無をチェックします。血液検査が正常でなかった場合、さらに骨髄穿刺という骨髄検査を行います。骨髄穿刺は、胸骨（前胸部中心部の骨）または腸骨（いわゆる腰骨）に針を刺して骨の中心部より骨髄液をとる検査です。検査に先立って、痛み止めとして局所麻酔を行いますので外来でも施行可能です。採取した骨髄穿刺液は白血病細胞があるかどうかを顕微鏡で調べ、また骨髄性白血病かリンパ性白血病かなどを検査します。急性骨髄性白血病の中にも何種類かのタイプがあり治療法も異なる場合がありますが、この骨髄検査でほとんど診断がつきます。これらの結果は多くの場合、検査当日あるいは翌日にはっきりします。急性骨髄性白血病と診断された場合、なるべく早く入院治療をする必要があるため、それ以外の検査は全身の機能をチェックするための検査にとどめて治療に入ります。なお、採取した白血病細胞で染色体検査、遺伝子検査や表面マーカーという白血病細胞の特徴をさらにはっきりさせる検査が行われます。

予後（治る可能性）は、急性骨髄性白血病の時期（初発または再発など）、年齢、全身状態などと関連があります。

４．病期

急性骨髄性白血病には病気の拡がりを示す病期（ステージ）という考え方はありません。診断された時はすでに全身性疾患であることを意味するため、治療の選択に局所療法（外科療法、放射線療法）のみということはありえません。治療の選択には急性骨髄性白血病の時期（初発または再発など）が関連します。

１）初発（未治療）時

白血病そのものに対して一度も化学療法などの治療を受けていない時期のことで、全身に白血病細胞が多量に存在し、前記のような症状が高頻度に認められます。

２）（完全）寛解時

すでに治療が行われ、骨髄および末梢血液に白血病細胞がほとんど認められず、赤血球、血小板なども正常に戻った状態です。白血病による症状もなくなります。

３）再発、または治療抵抗時

再発白血病とは、治療によりいったん寛解に達した病気が再燃し、白血病細胞が増えてくる状態をさします。治療抵抗性白血病とは、治療にもかかわらず白血病細胞の減少が不十分で、なかなか寛解状態（上記参照）にならない状態のことをいいます。

５．治療

急性骨髄性白血病に対する治療は、化学療法、放射線療法、造血幹細胞移植療法に分かれます。化学療法は最も一般的な治療法ですが、放射線療法も必要な場合があります。造血幹細胞移植療法は、より治療成績をよくしようとして開発された治療法ですが、現在のところは限られた場合に対して行われています。

１）化学療法

急性骨髄性白血病と診断された場合、まず抗がん剤による化学療法が適応になります。ただし、全身状態の不良な場合や、肺炎などの合併症のある場合は、後述する抗生物質などの支持療法で改善してから化学療法が開始されることもあります。急性白血病は診断された時点で、体内に白血病細胞が１兆個以上存在するといわれます。白血病を治すためには、この白血病細胞を完全に殺してしまう必要があります。抗がん剤は内服薬または静脈注射薬があり、一般的に２種類以上の抗がん剤を一緒に使います（多剤併用療法）。静脈注射薬は栄養剤を入れる中心静脈カテーテル（通常鎖骨の下、あるいは頸部に留置します）から入れることもあります。抗がん剤は全身治療とも呼ばれ、薬が血液の中に入り、血流に乗って身体の全身にめぐり、全身の白血病細胞を殺すことができます。血液に入った抗がん剤も脳や脊髄には行き渡りにくいため、場合によっては脳脊髄液に抗がん剤を入れることもあります。一般的には腰椎穿刺といって、腰の中心部より細い針を入れ抗がん剤を髄液の中に入れます（髄腔内注入：髄注と呼ばれています）。急性骨髄性白血病に対する化学療法は、目的によって寛解導入療法と寛解後療法とに分けられます。（ただし、全身状態が不良の場合、高齢の場合、あるいは白血病細胞が治療抵抗性の場合は完全寛解をねらうよりも軽い治療を行いながら、白血病細胞と共存していくことをねらう方法も考えられます。）

(1)寛解導入療法

完全寛解を目的とした治療で、通常１週間～10日前後の連日の抗がん剤療法からなります。この治療の結果が予後を決定する可能性が高いため、強力な治療が行われますが、その結果、副作用もかなりの頻度で認められます。

例外として急性前骨髄性白血病というタイプの白血病では、活性型ビタミンAであるレチノイン酸という内服薬が効果があります。レチノイン酸は白血病細胞を殺すのではなく、正常白血球に分化させる働きがあります。このような治療法を分化誘導療法と呼びます。

いずれにせよ早ければ、治療をはじめて約３週間後には完全寛解になります。１回の治療で完全寛解にならない場合には２回以上繰り返されます。完全寛解になると白血病による症状は完全になくなります。

(2)寛解後療法

完全寛解になると骨髄や血液の中に白血病細胞はほとんど認められなくなりますが、目には見えなくても身体の中には１億個以上の白血病細胞があるとされています。残存白血病細胞の根絶を目的とした抗がん剤による治療法を寛解後療法といい、地固め療法、維持療法、強化療法などと呼ばれる治療法もこれに入ります。治療法、スケジュールはいろいろあり、投与期間も１～５年と幅があります。

２）放射線療法

放射線には白血病細胞を死滅させる効果があります。すでに白血病が、脳や、脊髄などの中枢神経に浸潤している場合は（中枢性白血病）、先に述べた髄注に加え、脳や脊髄に対して放射線療法も行うことがあります。放射線はX線やその他の高エネルギーの放射線を使い、一般的に１日１回、週５回照射し、約２～３週間治療します。

３）造血幹細胞移植療法

造血幹細胞とは、前述したようにいろいろな血液細胞（白血球・赤血球・血小板）に分化（未熟な細胞が成熟した細胞になること）する大もとの細胞です。造血幹細胞は通常は骨髄の中にあるのですが、抗がん剤治療後の回復期やG-CSFと呼ばれる白血球を増やす薬を注射した後には、末梢血中にも流れ出てくることが知られています。近年、臍帯（へその緒）血にも造血幹細胞が含まれていることがわかりました。造血幹細胞移植とは、これらの細胞を利用した治療法で、大きく分けて骨髄移植、末梢血幹細胞移植、臍帯血移植に分類されます。治療の概念としては、「通常の量の化学療法ではうまくいかない。しかし大量の化学療法を行うと副作用で正常な造血幹細胞も根絶してしまうため、正常な造血が回復しなくなる。そこに造血幹細胞を注入することによって新しい造血を構築する」という方法です。急性骨髄性白血病で行われる造血幹細胞移植は、ここに述べた健康な方からの移植（同種移植）が一般的ですが、自分自身からとっておいた造血幹細胞を移植する自家移植療法も行われています。これらの治療は非常に専門的な技術を要しますので、造血幹細胞移植を専門に行っている病院を紹介してもらうことになります。

まず、大量の化学療法、または放射線療法との組み合わせ（前処置）によって、体内にあるすべての白血病細胞と残存する正常の血液細胞を壊します。次に、白血球の型（HLA）が全部、またはほぼ一致した造血幹細胞提供者（ドナー）から正常な造血幹細胞を採取します。ドナーは兄弟、親子、非血縁者などいろいろな場合があります。採取した正常の造血幹細胞を、静脈から輸血のように体内に入れ、破壊された骨髄と入れ換えます。このように他人の骨髄と入れ換える移植を同種骨髄移植と呼びます。現在、同種骨髄移植は全身状態が良好で臓器機能が正常であれば、50～55歳までは施行可能と考えられています。同種造血幹細胞移植が必要と思われても白血球の型（HLA）が一致する同胞が見つからない場合は、担当医が公的骨髄バンクを紹介することになります。公的骨髄バンクに登録した場合、全国のドナーとの白血球の型の照合が行われ、一致するドナーが見つかった場合でも、実際移植するまでには少なくても数ヶ月以上要します。ドナーは通常白血球の型（HLA）の一致した同胞（兄弟・姉妹）やその他の血縁の方が選ばれます。ただし白血球の型の一致する確率は、同胞間でも約25%と低いため、最近公的骨髄バンクに登録している非血縁者からの骨髄移植が増えてきています。

造血幹細胞移植では、強い化学療法・放射線療法を行うことで再発率は減少しますが、治療自体の副作用が格段に強くなるため、すべての人が移植療法を受けるべきというわけではなく、通常の化学療法だけでは治る確率が低いと考えられる場合にのみ行われます。また、移植の副作用に耐えられる体力（年齢、内臓の機能など）が保たれていることが必要です。一方で、同種移植においては、ドナーの造血幹細胞から分化した白血球が白血病細胞を抑える効果（免疫学的効果；GVL効果）があることが知られるようになり、大量化学療法による抗白血病効果よりも免疫学的効果をねらったミニ移植が研究されています。ミニ移植は輸注したドナーのリンパ球（免疫を担当している細胞）が威力を発揮して患者さんの体内の白血病細胞を殺す役割を果たしていると考えられています。つまり、ドナーのリンパ球による同種免疫反応をうまく使うならば、重度の合併症の原因となる超大量の抗がん剤療法や放射線照射を少なくしても同種造血幹細胞移植を成功させることができる可能性が出てきました。新しく入れた造血幹細胞が患者さんに生着するためには、プリン誘導体（リン酸フルダラビン）やブスルファンと呼ばれる薬剤を中心とした、免疫抑制はやや強いが、比較的臓器毒性や危険性が少ない、治療強度を軽減した前処置を行うだけで十分とされています。この方法であれば、より高齢（50～70歳）の方や臓器障害のある方においても、合併症を少なくして移植術を行うことができるようになってきています。すでに海外の移植病院や国内の病院の一部でこのような移植術を行い、その成績についてもある程度効果があって安全であると報告されています。また、ミニ移植は現在急速に研究が進んでおり、現在血縁ドナーだけでなく、骨髄バンクの非血縁者ドナーからの移植も試みられています。ミニ移植では副作用が軽く、移植直後から十分な経口摂取が可能であるため、点滴期間が短く、入院期間も１ヶ月と通常の移植の３ヶ月と比較して著明に短縮してきています。このため、移植直後の患者さんの生活の質（QOL）[7. 治療の合併症・副作用と対策を参照]は高く保たれています。

一方で移植片対宿主反応（GvHD ）は通常の移植と同程度おこることがわかってきており、注意が必要とされます。長期的な治療効果については、今後さらなる検討が必要です。

治療は、病気の時期、年齢、全身状態に基づいて計画されます。この計画に基づいた最善の治療法を標準的治療法と呼びます。ただし、標準的治療法は完全な治療ではなく、現状ではすべての場合が標準的治療法で治るわけではありません。また、標準的治療法にもいろいろな副作用があり、中には重篤な副作用が出現することもあります。今までさまざまな治療方法が考案されましたが、それらのうちで現在標準的治療法とされるものは臨床試験という方法で比較検討されたものです。世界中で急性骨髄性白血病に対して、よりよい治療法を開発するために臨床試験が常に行われています。急性骨髄性白血病は、現在の標準的治療法を受けるか、臨床試験中の治療法を受けるかのどちらかになります。

６．病期（ステージ）別治療

１）初発（未治療）時

まず、寛解導入療法と呼ばれる全身の化学療法が行われます。脳や脊髄にも病気がおよんでいる時や、またはおよんでいなくても予防するために、抗がん剤の髄腔内注入や放射線療法を行うこともあります。どのような寛解導入療法が最も効果が高いか、臨床試験が行われています。

２）（完全）寛解時

次のうちいずれかの治療が行われます。

(1)全身化学療法

通常は全身化学療法を寛解後療法として行います。再発をできるだけ少なくする治療法を開発するため、臨床試験が行われています。

(2)造血幹細胞移植を用いた大量化学療法

一般的には同種移植が選択されますが、標準的化学療法に比べて副作用は強く出るため臨床試験として行われています。ただし、白血病が特殊なタイプで標準的化学療法では治りにくいと予測された時は、第一選択とされています。

３）再発、または治療抵抗時

次のうちいずれかの治療が行われます。

(1)新しい治療法

(2)同種骨髄移植を用いた大量化学療法

(3)再発の場合は、前に効果のあった治療法を再試する

７．治療の合併症･副作用と対策

急性骨髄性白血病は急速に進行し致命的になりうるので、この病気に対する治療は強力にする必要があります。治療により腫瘍細胞のみならず同時に正常な細胞も障害を受けることは避けられません。また、白血病ではもともと抵抗力が低下しているため、種々の合併症が生じやすいとされています。担当医はできるだけ合併症･副作用を軽減するよう、以下の支持療法（補助療法）を行いますが、治療に伴い種々の症状があらわれることがあります。ただし、これには非常に個人差があり、また用いる薬剤の種類、量によっても異なります。主なものを紹介します。

１）正常白血球減少時の感染症

病気そのものにより、または抗がん剤（または造血幹細胞移植時の放射線療法）の副作用で生じます。予防的には無菌室の使用や、うがいなどの励行がありますが、実際生じた場合は十分な抗生物質による治療を行います。

２）嘔気･嘔吐

抗がん剤、放射線療法で生じます。場合によっては食事摂取が全く不可能になるため、中心静脈カテーテルから高カロリー栄養や電解質の補充を行います。抗がん剤による嘔気に関しては、最近では優れた吐き気止めの薬で程度は軽くなってきています。

３）貧血・血小板減少

白血病自体でも生じますが、抗がん剤によってもおこり、貧血症状や出血症状が出ます。場合によっては致命的になることもありますので十分な治療が必要です。また、女性は生理出血と血小板減少が重なった場合に、大量の出血になることもありますのでホルモン剤などで抑えます。

４）脱毛

抗がん剤、造血幹細胞移植時の放射線療法によっておこります。治療を終了すると、ほとんどの場合はもとにもどります。

５）その他

肝機能障害、心機能障害などがおこることがあります。同種造血幹細胞移植の場合、これらに加えて出血性膀胱炎や、移植に伴う免疫反応（移植片対宿主反応(GvHD)：皮膚障害、下痢、肝障害、関節炎など）が認められることもあります。移植の場合には、予防するための薬剤を併用することになります。また、無菌室治療が長期におよぶ場合、不安、抑鬱、不眠、情緒不安定などの心因性の症状がおこることもありますが、これらに対しても適切な治療が行われます。

８．予後

急性骨髄性白血病の治療効果は、多剤併用療法･支持療法の進歩により徐々に改善しています。最近の報告では寛解導入療法による完全寛解率は約70％に上り、うち約35％以上のケースでは寛解を長期持続しており治癒の可能性が高いと思われます。急性前骨髄性白血病ではさらに治療効果は高くなっています。しかし、全身状態が悪化しているために十分な治療のできない場合は治療効果は低下します。

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