1．胃がんとは

• １　胃の機能と構造
• ２　胃がんの原因と予防
• ３　発生と進行

　5．主な検査の特徴と受けるための知識

１）内視鏡検査
２）胃X線検査
３）CT
４）注腸検査

　6．治療

１）外科療法
　(1)胃の切除方法、切除範囲
　(2)リンパ節郭清と周辺臓器の合併切除
　(3)消化管の再建
　(4)手術のリスクと合併症
　(5)手術後の後遺症：小（無）胃症状とダンピング症候群
　(6)食事
２）内視鏡的治療
３）化学療法
　(1)外科療法で切除しきれない場合
　(2)再発を予防する化学療法（補助化学療法）
　(3)副作用

１．胃がんとは

１）胃の機能と構造

２）胃がんの原因と予防

３）発生と進行

２．病期（ステージ）

３．症状

４．診断

５．主な検査の特徴と受けるための知識

１）内視鏡検査

(1)検査の目的

この検査は、胃がんがあることの確認、胃内での拡がり（ことに入口や出口までの距離）、がんの深さ、などを診断する目的で行います。

(2)検査時間

病変の有無や胃の状態で少しは変わりますが、通常のスクリーニングでは10分程度、精密検査やいくつも組織生検をとる場合は20〜30分かかることもあります。

(3)検査準備

前日の夕食は軽めにし、夜７時までの早い時間に食べ終わるようにします。夕食時にアルコール類は飲まないで下さい。当日は朝起きたら、すぐにコップ１杯（約200ml）だけ水を飲みます。それ以外は一切口にしないようにします。たばこも吸わないで下さい。心臓病、高血圧、その他慢性疾患で毎朝薬を服用している方は担当医と相談して下さい。

超音波内視鏡

1. 胃壁の断層像からがんの深達度
   
2. 表面の粘膜が正常であるが、粘膜下層より深い部位でがんがはうように拡がっているスキルス胃がんなどの浸潤範囲
   
3. 胃壁近傍のリンパ節の転移の有無

２）胃X線検査

(1)検査の目的

内視鏡より気軽にでき、検診など胃の異常の有無を調べる検査に用いられます。胃の形態や粘膜表面の異常のみならず、胃壁の動きや進展性の異常などもとらえることができ、がんの存在、がんの浸潤範囲、壁の深達度などの診断にも用います。また、外科医が手術の方法（術式）を考えるのに役立ちます。

(2)検査時間

通常５〜10分程度ですが、病気の範囲を精密に映し出す場合には、20〜30分かけることもあります。

(3)検査準備

検査前日の夕食は８時までにとって下さい。夕食時、アルコール類はとらないで下さい。夕食以降は水分のみ摂取して下さい。検査当日、朝起きてから一切の飲食物をとらないで下さい。水もいけません。毎朝服用している薬も検査終了までは服用しないで下さい。

３）CT

(1)検査の目的

胃がんでは、肝臓への転移、リンパ節への転移、がん（腫瘍）そのものの周辺臓器への浸潤などを調べます。がんの治療法決定に、どのような転移がどの程度あるかが重要な判断の根拠となります。ことに進行胃がんの術前検査として必要です。

(2)検査時間

単純撮影と造影撮影の両方を行い、15分程度で終わります。

(3)検査準備

検査前日の食事は通常通りで結構です。検査当日、検査前の食事はとらないで下さい。水分はとってもかまいません。心臓病、高血圧、喘息の薬は少量の水で服用して下さい。その他の薬については、担当医と相談して下さい。また、CT検査の数日前にバリウムを使った検査を受けた場合などで、バリウムが腸の中に残っているとCT検査はうまく行えません。CTの前日までにバリウムが出きっていない場合には、さらに下剤をもらって下さい。

４）注腸検査

(1)検査の目的

胃がんの場合でも腸の検査をする必要があります。進行胃がんでは、胃のすぐ近くを走っている横行結腸が胃がんに侵されていないか、また腹膜転移で大腸の壁が外から侵されているような変化がないかを調べるのが目的です。

(2)検査時間

20〜30分で２m近い大腸全部を造影することができます。

(3)検査準備

検査の前日は、かすが少なくほとんど便にならない注腸食という食事をとります。前日夜に下剤を服用します。胃のX線検査の後は数日間バリウムが大腸に残り、注腸検査の実施を妨げることがあります。十分バリウムが出きっていないと思う時は、下剤を追加して処方してもらって下さい。当日朝は自然に排便があれば必要ありませんが、起床後排便を促す坐薬を用いて排便して下さい。検査で来院した時点でもまだ排便がない場合には看護師に申し出て下さい。

６．治療

１）外科療法

(1)胃の切除方法、切除範囲

胃切除の範囲はがんの部位、進みぐあいの両方から決定されます。リンパ節郭清がいらないがん、つまりリンパ節へ転移している可能性がほとんどないがんでは、理想的には内視鏡による病巣を含んだ胃粘膜の切除、それが難しい場合は腹腔鏡下または開腹下に胃のごく一部だけを切除する方法（局所切除）がとられます。リンパ節郭清が必要な場合のうち、がんの部位が噴門に近い場合、またはがんが噴門近くまではってきている場合は胃全摘、がんの位置が噴門と離れていれば幽門側胃切除が行われます。後者の場合、胃の2/3から4/5程度が切除されますが、胃の入口である噴門は温存され、ある程度の胃体部が残ります。がんの部位が噴門に近くても比較的小さな早期胃がんの場合、噴門側胃切除が行われることもあります。しかし、胃酸の分泌をはじめとした胃袋固有の役割は胃体部（胃の上半部）を切除してしまうと消失しますので、胃体部の大きながんに対してわざわざ幽門前庭部（胃の出口に近い1/3）を残すメリットは明らかにされておりません。通常のリンパ節郭清を行うと、幽門の開閉を調節している神経が切れてしまい、胃の出口の門が閉じたままになってしまいますので、胃全摘や幽門側切除では幽門も含めて切除します。そのためこれらの手術後は食べ物が胃や代用胃（小腸でつくることが多い）にたまっている時間は短く、食べられる量が少なくなり、かつ早くお腹がすくという食生活のパターンになってしまいます。

局所切除や内視鏡的切除を選ぶことの意味は、胃の２つの門を残すことで胃の機能が温存できるので、従来とほとんど変わりない食生活ができます。しかし、リンパ節転移のある確率が10%のがんの場合に、この治療を選択するということは、10人にひとりの割合で、やがてがんが再発するということになります。一方、手術がもとで亡くなる確率は全摘でおよそ１%、幽門側胃切除で0.2%ですから、転移の危険性が１%程度の場合は局所的な治療を選ぶのも道理かもしれません。また、余病のある人では手術の危険性は通常より高くなりますので、手術の危険性と後遺症、およびがんの再発の防止という観点から、どの治療法が最適かを担当医とよく相談することが大切です。

(2)リンパ節郭清と周辺臓器の合併切除

がんの深達度に比例してリンパ節に転移している頻度が増し、より遠くのリンパ節まで転移している場合が増えます。早期胃がんでは１次リンパ節への転移だけにとどまることが多いのですが、進行がん、それも漿膜まで侵されているようながんでは２群、３群のリンパ節まで転移します。２群リンパ節は転移頻度も高く、切除効果も高いので、そこまで含めて切除する方法がD２手術と呼ばれ、現在の一般的な手術となっています。３群リンパ節の郭清効果はまだ評価が定まっていませんが、積極的に行っている病院もあります。現在、その治療効果は臨床試験という方法で科学的評価を行っています。

胃の上部がんの２次リンパ節には、脾臓のすぐそばのリンパ節や膵尾部（膵臓のしっぽにあたる左半分）にそったリンパ節が含まれ、胃とともに膵尾部や脾臓を合併切除することもしばしば行われます。しかし、膵臓の切除後にその切り口から膵液が漏れたり、感染をおこして膿瘍を合併したりしやすいので、がんが直接膵臓に浸潤したり、膵臓にそったリンパ節に明らかな転移を認めない場合には、膵臓を切らないでリンパ節だけ郭清する方法をとることが一般的になりました。脾臓は古くなった白血球、血小板、赤血球などを壊すところといわれていますが、乳幼児のころには人間の免疫にとって重要な働きをもっています。成人でも脾臓をとった後に、肺炎球菌という細菌に対する抵抗力が落ちることがあるといわれていますが、頻度は１%以下程度と推測されており必要以上に心配することはありません。むしろ、がんに対する脾臓の影響の方が大きいと思われ、進行がんでは脾臓は腫瘍に対する免疫力を抑制する方向に働いており、胃全摘の場合、脾臓は合併切除するほうがよいという意見もあります。早期胃がんでは原則的に脾臓は温存されます。この他、高度の進行がんで膵頭部と十二指腸全長を胆管とともに切除したり、肝臓、横行結腸などを合併切除することもあります。

(3)消化管の再建

幽門側胃切除後は残った胃袋（残胃：ざんい）と十二指腸を直接つなぎ合わせる（吻合：ふんごう）方法（ビルロートI法）か、十二指腸断端を閉鎖し、残胃と空腸（十二指腸の次に来る上部の小腸）を吻合する方法（ルーワイ法）で再建されます。再建の単純さと流れが生理的ということでビルロートI法が多く用いられてきましたが、この方法は縫合不全（ほうごうふぜん：縫い合わせたところのくっつきが悪く漏れること）が多いこと、胆汁が残胃や食道へ逆流することから第一選択であるべきかどうかについて再検討されはじめています。このような理由から、当院を含めてルーワイ法を多く用いる施設が増えてきています。

胃角といわれる胃の中央よりやや出口寄りの部位は、入口と出口が固定されている胃袋が折れ曲がるところで、そこからこの名前が与えられています。この胃角付近に発生した早期胃がんは、胃の出口付近２〜３cmの部位を出口の開閉を調節している神経とともに温存し、それと胃の入口側1/3からなる残胃を吻合する幽門保存胃切除という方法で治療されることが増えてきました。幽門の排出調節機能を温存でき、元来食物の胃排出が順調に行われていた人では後遺症の少ない手術です。しかし、３〜４週間程度で回復しますが、14〜15人にひとりくらい、術後早期の時期に胃に食物が停滞し、なかなか食事が進まない方がいます。

胃全摘後は、食道と十二指腸の間に腸を代用胃として入れる空腸間置法と十二指腸断端を閉鎖してしまう方法に大別できます。各々に、まっすぐな腸管をそのまま用いる方法、空腸のループを用いる方法、空腸で袋をつくり、代用胃（パウチ）とする方法などがあります。これらは術者の好みで行われている状況で、どの再建法が最も優れているかを客観的に評価した十分なデータはありません。理論的には食物が十二指腸を通過すると脂肪の吸収がよいといわれていますが、実際にはそのような差はなさそうです。逆に空腸間置手術や複雑なパウチを形成する方法は、手術の危険性（主に縫合不全による）をわずかですが増加させ、単純で危険度の低いルーワイ法にさしたるデメリットがないことからルーワイ法が最もよく用いられます。

胃全摘や幽門側胃切除後はいずれの再建法でも、食物の流れを調節する幽門の機能は再建できませんので、結局再建法間に大きな差はありません。術後の食事摂取に関しては、幽門側胃切除のほうが全摘よりよいようですが、消化吸収は小腸で行われますので、胃全摘を受けても通常の社会生活に困ることはありません。それどころか、マラソンに挑戦している方もいます。一方、胃の局所切除では胃の大部分と幽門機能が温存されますので、術後の食生活ははるかによい状態を保てます。しかし、がんの治療は治癒が第一の目標ですから、損なう可能性のある機能や後遺症の大きさと手術で得られる治癒の可能性をバランスにかけてリンパ節郭清の適応を決めています。

(4)手術のリスクと合併症

胃がんの手術で、合併症として最も多いものは、膵臓周辺のリンパ節を郭清することに付随した膵液瘻（すいえきろう：膵臓の分泌液である膵液が一時的に漏れる状態）です。膵尾部を切除した場合では40％、膵臓は切除せず脾臓と脾臓につながっている動脈を一緒に切除し、膵尾部周辺のリンパ節を完全に郭清する場合は約20％で発生します。いずれも胃の上部のがんでしか行われない手術法で、幽門側胃切除の場合は膵液瘻はまれです。

次に問題となるのは、消化管をつないだ部分が漏れる縫合不全です。この合併症は手術後の死亡に最も結びつきやすいものです。10年前のデータでは胃全摘や噴門側切除後の食道空腸吻合では縫合不全は約４%ありましたが、最近の５年間では１%に改善しました。幽門側胃切除後、胃と十二指腸を直接つなぐ方法では２〜３%、胃と空腸をつなぐ方法では0.3%程度です。手術後の在院死率（一度も退院できずに死亡する方の割合）としては、胃全摘後で１%、幽門側胃切除後で0.2%です。その他、腹壁の感染、肺炎、出血、腸閉塞などの合併症が１〜２%みられます。

(5)手術後の後遺症：小（無）胃症状とダンピング症候群

すでに説明しましたが、胃の手術を受けて一番大きく変わるのは食生活です。胃全摘や幽門側胃切除で、「速やかに相当量の食物を受けつけ、それらを一定時間蓄えて効率よく徐々に腸に送り出す」という胃の本来の役割が損なわれてしまいますので、食物を早く食べることが難しくなり、同時に早くお腹がすくようになります。胃の出口が開放状態なので、食べ物が食後ただちにどんどん小腸へ流れ込み、消化吸収されるので、血液中の糖分の値（血糖値）は食後急激に上昇します。それに反応して、血糖値を下げるホルモンであるインシュリンが大量に分泌され、一定時間後には血糖値が下がりはじめます。しかし、そのころには食べた食物の糖源はすでにほとんど吸収された後ですから、血糖値はどんどん下がってしまいます。食後２〜３時間のころに突然脱力感、冷汗、倦怠感（けんたいかん）、集中力の途絶、めまい、手や指の震え、まれですが、ひどい場合は意識が遠のくようなことまでおこります。これを後期あるいは晩期ダンピング症候群と呼びます。

これに比べてまれにしかみられないのですが、食事直後から30分以内に発現する動悸、発汗、めまい、眠気、腹鳴（お腹がごろごろはげしく鳴ること）、脱力感、顔面紅潮や蒼白、下痢などがおこることがあり、早期ダンピング症候群と呼ばれています。これは主として、糖分の濃い食物がそのまま腸に流れ込み、その浸透圧に反応して、多量の腸液が急激に分泌されておこる現象とされています。

この他には、術後20〜30％の頻度で胆石が発生し、またカルシウムや鉄分の吸収が悪くなるといわれています。特に閉経後の女性では、胃全摘後に骨の変化が出やすいようです。

(6)食事

早期ダンピング症状を最もおこしやすいのは、流動性の高い甘味の強い物とされています。例えば、お汁粉やぜんざいなどです。食事中の水分をひかえるのも予防に役立つようです。水分の摂取は食事量を減らすことにもなりかねないので、食事の時はできるだけとらず、食後１時間程度で水分補給をするのがよいでしょう。また、脂肪分のとり過ぎもよくありません。

一方、後期ダンピングは低血糖によりおこりますから、これを予防するには、食後２時間くらいに何かおやつを食べればよいのです。

また、食事内容としては、炭水化物や糖分を多く含んだ食物の摂取をややひかえることです。胃全摘や噴門側胃切除後は食道に小腸がつながっています。そのため、食物が早く流れる食道と、食物などがゆっくり行ったり来たりしながら少しずつ流れる小腸のつなぎ合わされた吻合部では、いったん食物が滞ることはしばしばあります。時間とともに食物の流れがよくなりますが、あわてて食事をすると食物がひっかかってしまい、吐いてしまうことや苦しむことがしばしばあります。ゆっくり食べることを心がけて下さい。また、普段から鉄分やカルシウムを多く含んだ食物をとるように心がける必要があります。

２）内視鏡的治療

1. 粘膜内に限局するがん
   
2. 組織型が分化型である
   
3. 病巣内に潰瘍、あるいは潰瘍瘢痕（はんこん）がない
   
4. 大きさが３cm未満である
   

３）化学療法

(1)外科療法で切除しきれない場合

再発した場合や外科療法で切除しきれない場合、治療を受けた方の約半数においてその腫瘍を50％近く縮小する効果をみせる薬剤は出てきましたが、完全に消失することは依然極めてまれです。したがって、薬だけの治療の目標は延命、あるいは腫瘍を切除しきるために手術に先立って腫瘍を縮小させるということになります。

このような抗がん剤の効果は、リンパ節転移が著明だが他に転移がない場合では、化学療法でリンパ節に転移したがんが著明に縮小する場合が多く、２〜３コースの化学療法後に根治手術（腫瘍を肉眼的に完全に切除しきる手術）ができることがしばしばあります。術前には切除しきれない腫瘍が縮小あるいは消失したことによって、残存する腫瘍を外科的に切除することで、すべての腫瘍を除去することができるようになったということです。このようなケースでは、最初に外科療法を行う場合にはほとんど望めない完全治癒も十分ありえます。

有望な薬剤の組み合わせとしては、フルオロウラシル＋シスプラチン、メソトレキセート＋フルオロウラシル、エトポシド＋アドリアマイシン＋シスプラチン、シスプラチン＋イリノテカンなどをあげることができます。さらに、新規経口抗がん剤のテガフール・ギメスタット・オタスタットカリウム（TS-1: ティエスワン）は有望視されています。

(2)再発を予防する化学療法（補助化学療法）

手術後の再発予防の目的で行われる補助化学療法は、比較的副作用が軽い薬剤で行われることが多いのですが、残念ながらその効果もはっきりしていません。場合によっては、再発予防効果をもつとも考えられますが、その割合が低いのが問題です。効果がそれほど望めないにしても、服用しないよりは服用しておいたほうがよいと考えられがちですが、それは大きな間違いです。補助化学療法では、たとえ副作用があっても、治療により治癒する方が確実に増えることが投与の絶対条件となります。現時点では、この効果の検定を行っている臨床試験に参加するかたちで治療を受けるのが妥当でしょう。

(3)副作用

がん細胞にだけ選択的に効く薬はなく、抗がん剤は身体の中で新陳代謝の盛んな細胞も同時に壊してしまうため、副作用は避けられません。頭髪、消化管粘膜、骨髄などに作用し、脱毛、口内炎、下痢、吐き気、白血球や血小板の減少がおこります。それ以外には、心臓に対する直接作用があったり、薬剤の代謝や排泄で重要な肝臓や腎臓に障害をおこすこともあります。

７．生存率

８．治療後の通院

９．まだ十分わからない問題と臨床試験